פוליסת ביטוח סיעודי מספקת כיסוי עבור מצבים בהם אדם נדרש לטיפולים רפואיים אישיים לטווח ארוך בגין מחלה כרונית, פציעה, נכות או אפילו מצב של תשישות נפש הפוגע ביכולת התפקוד. מצבים אלו מוגדרים כסיעודיים כאשר האדם אינו מסוגל לבצע מספר פעולות בסיסיות בחיי היום יום כפי שמוגדר בנספחי פוליסה. הפוליסה מקנה שירותים המסייעים לתפקוד והם ניתנים במסגרת טיפול ביתי, במוסד רפואי או במסגרת דיור מוגן. המידע המפורסם במאמר זה נלקח מהמדריך המלא לתביעות ביטוח סיעוד.
למה חשוב שלכל אחד יהיה ביטוח סיעודי?
המטרה העיקרית של ביטוח סיעודי היא לדאוג לעצמאותו של אדם בשעה שהוא נזקק לסיוע בביצוע פעולות יומיומיות בשל מצב רפואי. לאפשר לו להמשיך להתנהל בכבוד ולשמור על איכות חיים סבירה למרות מקרה הסיעוד. הביטוח מאפשר לצמצם את הנטל על בני המשפחה ואת הנטל הכלכלי באמצעות מגוון שירותים חיוניים. סיוע באמצעות כח עזר לרחצה, הלבשה, שתיה, אכילה ואפילו שירותי שיקום ושינויים בבית. חלק מפוליסות הסיעוד מוגבלות בזמן לשנתיים שלוש וחלקם מאפשרות להיעזר בשירותים לתמיד.
בהקשר הזה חשוב להדגיש כי צפויה הכרזה של הממשלה על הרחבת היקף הביטוח הסיעודי של קופות החולים למעל חמש שנים. בשל כך מעט מאד חברות ביטוח מוכרות ביטוחים סעודיים. באפשרות מי שברשותו ביטוח סיעודי תקף מחברות הביטוח להמשיך לשמור עליו למקרה הצורך. מי שאין ברשותו ביטוח יכול לבצע זאת דרך קופות החולים.
תנאי תביעת הביטוח הסיעודי
את הביטוח הסיעודי כאמור, רוכשים דרך חברת הביטוח או דרך קופות החולים. עם כרות החוזה משלם המבוטח פרמיה חודשית הנגזרת מנתוניו האישיים. הפוליסה נמצאת בתוקף כל עוד הפרמיה משולמת. כך שאם המבוטח מגיע למצבי המוגדר כסיעודי הוא זכאי לגמלה חודשית. חשוב להדגיש כי אין גיל למצב סיעודי, ייתכן ואדם יהפוך לסיעודי בגיל צעיר ולא רק עקב זקנה. כדי לתבוע את הפוליסה על המבוטח לענות להגדרה ״סיעודי״ במסגרת מבחן adl. ֿכלומר, בשל המצב הרפואי הקיים, הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לכל הפחות שלוש פעולות או מחצית מהן מבין ששת הפעולות הבסיסיות כפי שהוגדרו במבחן.
דרך הגשת התביעה
התביעה מוגשת באמצעות מילוי טפסים בצירוף כל המסמכים הרפואיים התומכים במצב החולה ופרטי חשבון בנק. הטפסים מועברים לבחינת חברת הביטוח בשלב הזה החברה יכולה להחליט כי היא מעוניינת לבצע בדיקות רפואיות באמצעות רופאים מטעמה. על המבוטח להיענות לבקשה ולשתף פעולה באופן מלא על מנת שהתביעה לא תידחה. גם לאחר שהתביעה אושרה חברת הביטוח יכולה לבצע בדיקות מעת לעת על מנת להעריך מחדש את מצבו של המבוטח.
תשלום תגמולי הביטוח
כאשר התביעה מאושרת, התשלום מועבר לחשבון לאחר תקופת ההמתנה הנדרשת על פי תנאי הפליסה. דהיינו המבוטח שהוכר כסיעודי נדרש להמתין חודש חודשיים ואפילו יותר עד שסכום הכסף יועבר לחשבונו. בחלק מהפוליסות ניתן לבחור את תקופת ההמתנה ויש לתת לכך את הדעת בעת כרות חוזה הביטוח.
במסגרת תביעת הפוליסה ניתן לקבל את תגמולי הביטוח בשני דרכים. אחת כפיצוי, בו המבוטח מקבל סכום כסף חודשי קבוע לחשבונו הכסף מיועד לכיסוי ההוצאות השונות בגין מקרה הסיעוד. האפשרות השניה היא תשלום שיפוי. במצב כזה, הכסף מועבר לנותן השירות לו נזקק המבוטח. במקרה בו המבוטח נדרש למטפל הסיעודי סכום הכסף יועבר ישירות למטפל.
כל מה שחשוב לדעת לפני שמגישים תביעת סיעוד?
בשלב הראשון חשוב לדעת איזו פוליסה קיימת למבוטח באיזו חברה והאם קיימות פוליסות חופפות או משלימות. הידע יאפשר לדעת כיצד למצות את זכויות המבוטח. בשלב השני חשוב לפעול במהירות. כלומר, מיד כאשר אדם הוגדר כסיעודי בין אם בשל מחלה פציעה או תשישות נפש הפוגעת בתפקוד, יש להגיש את התביעה. המהירות חשובה מאד בשל תקופת ההתיישנות הקצרה שנקבעה בחוק. מכיוון שמדובר בתביעה הנעשית מול חברת ביטוח יש להתנהל במקצועיות רבה ולהעביר את כל המסמכים הנדרשים המעידים על חומרת המצב. מדובר בפרוצדורה מורכבת ובירוקרטית וכדי שהתביעה לא תידחה בשל טעות ההמלצה היא להיעזר בשירות מקצועי של מומחה בתביעות סיעוד.
מה עושים במקרה של דחיית תביעה?
חברות הביטוח ימצאו סיבות רבות ומגוונות למה למבוטח לא מגיע תשלום. לעיתים סיבות הדחייה נעוצות בחוסר שיתוף פעולה של המבוטח בשל מצבו הרפואי או אי ידיעה וגם בשל חסר של מסמך אחד או יותר. לכן לכתחילה עדיף לפנות דרך גורם שמכיר את הדרישות לעומק דבר שמקטין את הסיכוי לדחיית התביעה. גם במקרה של דחייה ניתן להגיש ערעור. הגשת הערעור נעשית מול בית המשפט.
מקרה נוסף בו ניתן להגיש תביעה חוזרת נעשה במצב בו חלה החמרה במצב הקיים. דהיינו, בתביעה הראשונית המבוטח לא ענה להגדרה של סיעודי כפי שנדרש בפוליסה במסגרת מבחן adl. אך לאחר תקופה מצבו החמיר. בשל כך הוא מתקשה יותר בביצוע פעולות יומיומיות שגרתיות. במצב כזה ניתן להגיש תביעה חוזרת ולצרף את המסמכים התומכים בהחמרת המצב.
